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关注剖宫产后子宫切口处妊娠CSP《新闻》

发布时间:2020-09-09 11:02:47 阅读: 来源:卡纸厂家

【健康讯 2016年6月23日】健康资讯频道为您提供全面健康资讯,用药知识等健康相关资讯,致力于为广大用户提供最优质最全面的健康资讯,为用户的健康保驾护航!

剖宫产术后子宫切口妊娠(CSP)

是少见的妊娠类型,发病率低,临床上易导致误诊、误治,早期合理的诊治对患者至关重要。剖宫产术后子宫切口妊娠(caesareanscarpregnancy,CSP)是指胚胎附着于剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙上,是少见的妊娠类型。随着剖宫产率的不断增加,CSP的发生率呈上升趋势,CSP的早期临床表现无特异性,常导致误诊、误治,清宫时发生出血,危及患者的生命或丧失生育功能。

1.发病机制

CSP的发病率为0。45‰,,剖宫产切口部位妊娠有两不同的妊娠结局:一种是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展,结局是继续妊娠,别形成低置或置胎盘,有可能生长至活产,但胎盘植入的机会大大增加;另一种是妊娠囊从瘢痕处向肌层内深入种植,形成早期妊娠绒毛植入,在妊娠早期就可有出血发生。

2.诊断标准

随着超声学的发展,CSP的早期诊断成为可能,根据剖宫产瘢痕早期妊娠的超声影像提出标准:(1)子宫内无妊娠囊;(2)宫颈无妊娠囊;(3)妊娠囊生长在子宫前壁;(4)妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。以下两点有助于综合判断:(1)剖宫产史;(2)停经后阴道出血或腹痛。

3.治疗

由于子宫切口部位妊娠发病率低,至今对该病的处理尚缺乏统一的标准,治疗方式有手术治疗和保守治疗,且保守治疗愈来愈受到妇产科医师的关注及重视。

3.1手术治疗(1)全子宫切除术:可以有效控制出血,抢救生命。子宫切除并非总是安全,且患者永久地丧失了生育能力。保留子宫有利于内分泌调节,对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。因此,此手术主要用于无生育要求,年龄偏大的妇女及出血危及生命时。(2)直视下清宫+子宫修补术:该方法适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况,在急诊情况下此法具有明显的优势。方法:开腹或腹腔镜下直视先行清宫术,清宫后可在直视下结扎子宫表面怒张的血管,连续缝合子宫下段薄弱处以加强离断的子宫肌层。也可以在直视下切除子宫局部病灶,叠层连续缝合子宫肌层。种手术方式可保全子宫,避免子宫切除,手术范围小,损伤小,风险相应较小。

3.2保守治疗保守治疗的目的是杀死胚胎,使周围绒毛组织坏死,减少清宫时出血,保留子宫,保存生育能力。目前保守治疗主要有以下几种方式。

3.2.1药物治疗后宫腔镜下清宫目前选用的药物主要有:甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶等。适用于生命体征平稳、无活动性出血或出血不多的CSP患者。

甲氨蝶呤:甲氨蝶呤属于细胞周期特异性药,对二氢叶酸还原具有高度的亲和力,与其结合后阻止二氢叶酸还原为四氢叶酸,后者在嘌呤、嘧啶核苷酸生物合成过程中起一碳基团的转移作用,使脱氧尿苷酸不能形成脱氧胸苷酸,使DHA生物合成受阻,而嘌呤核苷酸、RNA及某些蛋白质的合成也因此受阻,从而抑制滋养细胞的生长与繁殖,破坏绒毛,使绒毛组织坏死、脱落、吸收。甲氨蝶呤治疗CSP方案很多,还没有形成共识。主要有以下几种方案:(1)全身用药:1mg/kg单次药,20mg/d连续5~7或序贯法(第1天,第3天,第5天,第7天给予甲氨蝶呤1mg/kg肌肉注射,第2天,第4天,第6天,第8天各给予四氢叶酸0。1mg/kg);(2)局部给药:宫颈注射甲氨蝶呤,50mg/次,分别于宫颈3、6、9、12点或6、12点注射,每7天注射一次。

米非司酮:米非司酮是孕激素拮抗剂,与孕激素受体结合,阻断孕酮的生理活性,使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死;抑制绒毛增殖,诱发和促进其凋亡发生,抑制绒毛增长,增加绒毛和蜕膜的纤溶活性,促进细胞外基质的水解。使用方式:50mg,每12h1次,共3次,然后25mg,每12h1次或每天1次,连用7天。

氟尿嘧啶:氟尿嘧啶也为抗代谢类抗肿瘤药,阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为腺嘧啶脱氧核苷酸,干扰DNA合成及细胞复制,滋养细胞对其特别敏感,用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。在超声引导下局部注射氟尿嘧啶,单次剂量250~300mg,每周2次,500~600mg为1个疗程。

以上药物治疗期间,观察患者阴道出血情况,有无腹痛,监测血象变化及药物化疗不良反应。7天复查血β-HCG值,决定是否重复药物治疗,待血β-HCG值下降到一定水平后(约1000u/L以内)在超声监控宫腔镜下清宫。在直视下清宫,彻底清除残余妊娠组织,还可对创面进行电凝止血,保证手术的质量和安全。

3.2.2子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术,栓塞术治疗见效快,特别对于出血较多的患者可达到迅速止血的目的。主要用于减少术中、术后出血,可配合保守性手术。目前的方法可在栓塞时子宫动脉内灌注甲氨蝶呤50~100mg,2~7天后行宫腔镜下清宫术。栓塞介入治疗见效较快,住院时间短,但费用昂贵,对操作者技术要求高,并发症多,且受医院条件限制。

3.2.3射频自凝刀治疗在超声引导下将消融自凝刀送达子宫切口妊娠处,以功率50W电凝约3min,使组织产生高热反应,直至凝固变性坏死、溶解脱落排出,从而达到止血的目的。适合于阴道出血少,子宫瘢痕部位无明显妊娠囊,血β-HCG值低或CSP药物保守治疗后。

保守治疗清宫时,应观察手术中出血量,术毕清出组织送病理检查,术后可加用中药生化汤辅助治疗,监测血β-HCG值到正常时间,追查病理检查结果,阴道出血时间,月经恢复正常时间。

综上所述,CSP一旦明确诊断应终止妊娠,但如何选择最恰当的方法,使治疗有效安全,应结合病情的特点,如临床症状,血β-HCG值,包块内有无妊娠囊声像,子宫肌层厚度以及外在条件如医院的硬件条件,患者的经济条件、年龄等综合判断分析,选择合理的治疗方式。

(实习编辑:叶子)

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